各地級以上市醫療保障局、衛生健康局（委）：

　　為建立和強化醫保基金監管長效機制，堅決查處全省醫保領域違法違規行為，持續推進全省醫保基金監管工作，根據國家醫保局和國家衛生健康委《關于開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作的通知》，決定在全省范圍內開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理。現將有關事項通知如下：

　　一、指導思想

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神以及十九屆中央紀委四次全會精神，認真落實習近平總書記關于醫療保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》部署，加強政策引導和部門聯合執法，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，規范定點醫療機構診療服務和收費行為，提高醫療機構精細化管理水平，確保醫保基金安全、高效、合理使用，增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

　　二、工作目標

　　通過定點醫療機構自查整改，醫保和衛生健康行政部門抽查復查、飛行檢查等措施，強化醫保基金監管工作合力，督促定點醫療機構健全內部醫保管理制度，提升醫保管理水平和風險防控能力，切實維護醫保基金安全。

　　三、基本原則

　　（一）全面覆蓋。一是覆蓋全省所有醫保定點醫療機構；二是覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫療服務行為和醫療費用。

　　（二）突出重點。針對不同類型醫療機構及其診療服務行為，突出治理重點，分門別類“對癥治理”。對于公立醫療機構重點治理違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實驗項目違規納入醫保報銷等行為；對于非公立醫療機構重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。

　　（三）分類處理。對于自查整改期限結束前，主動足額退回違法違規所得，全部整改到位的定點醫療機構，可依法依規從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結束后，在抽查復查或飛行檢查中，發現定點醫療機構自查整改不力，未按時足額退回違法違規所得，或仍然存在違法違規使用醫保基金的行為，要堅持零容忍，依法依規從重處罰，并公開曝光。

　　三、治理內容

　　（一）不合理收費問題。將收費診療項目分解成多個項目收費；將已有明確項目內涵的診療項目重復計費；超出規定的收費標準收費；未批準納入醫保支付的自創醫療服務按醫保價格項目收費；各套餐項目之間重復收費；高套病種（病組）結算等。

　　（二）串換項目（藥品）問題。將目錄外藥品、診療項目、醫用耗材串換為目錄內收費；將低價藥品、診療項目、醫用耗材套用高價收費等。

　　（三）不規范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達到住院指征的患者入院治療；超醫保目錄支付限定范圍使用藥品或醫用耗材納入醫保結算的。

　　（四）虛構服務問題。偽造、變造、虛構醫療服務結算；偽造患者信息結算；掛名住院；偽造、變造財務憑證與進銷存票據結算等。

　　（五）其他違法違規問題。開展與自身資質不符的診療服務并納入醫保結算；將藥物臨床試驗項目違規納入醫保結算；私自為未獲得定點資格的醫療機構轉接醫保網絡結算等。

　　四、步驟措施

　　（一）開展機構自查自糾。各地市醫保部門和衛生健康行政部門于7月底前組織轄內定點醫療機構完成自查和整改工作。各醫療機構已按《2020年廣東省醫保基金監管專項治理工作方案》完成自查自糾的相關治理內容可不重復進行。各定點醫療機構要對照治理內容逐項自查整改，于自查整改結束前將違法違規所得足額退回，并深入剖析違法違規問題根源，明確整改措施、完成時限和責任人，7月31日前將自查整改情況書面報告當地醫保部門和衛生健康行政部門。

　　（二）開展省市抽查復查。各地市級醫保部門聯合衛生健康行政部門根據轄區內定點醫療機構自查整改情況及疫情影響，于8－9月組織開展抽查復查，原則上實現對統籌區內所有定點醫療機構全覆蓋。各地市級醫保部門于9月30日前將醫療機構自查整改和本級抽查復查情況報省醫保局和省衛生健康委。省醫保局和省衛生健康委將在10-11月對各地區定點醫療機構自查整改情況開展抽查復查。

　　（三）配合飛行檢查做好后續處理。省醫保局和省衛生健康委將結合抽查復查開展飛行檢查，國家醫保局和國家衛生健康委也將組織開展對我省進行飛行檢查。各地市醫保部門和衛生健康行政部門要積極配合國家和省飛行檢查，按要求提供有關資料，認真復核飛行檢查組移交的問題線索，依法依規做好后續處理工作。

　　五、工作要求

　　（一）切實提高站位，加強組織領導。醫保基金是人民群眾的“保命錢”，各地要把維護基金安全作為重要的政治任務，切實增強政治意識、提高政治站位，加強組織領導，按時保質完成專項治理工作任務，全面提升醫保基金管理水平，充分發揮醫保基金最大保障績效。

　　（二）堅持問題導向，全面排查整改。各地要針對醫療機構自查發現問題，舉一反三，全面查堵漏洞，督促整改落實；要制定規范使用醫保基金的行為標準，對于違法違規行為，依法依規分類處置；要結合基金監管新形勢、新任務和新要求，及時調整工作思路，創新工作舉措，加強風險防控，切實將醫保基金監管工作抓細抓實抓出成效。

　　（三）加強建章立制，強化內部管理。定點醫療機構要強化行業自律，總結提煉好的做法，形成機構內部加強醫保管理的長效機制。要健全院內醫保管理制度，完善崗位職責、風險防控和責任追究等相關制度，實行醫保工作院長負責制；要建立追責機制，對于發生欺詐騙保行為的醫護人員，在晉升聘崗、評先評優、績效考核等方面實行一票否決；要加強醫保辦公室能力建設，規范藥品及耗材進銷存管理和財務管理，主動適應醫保基金監管工作需要；要利用每年“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月，開展多種形式的宣傳教育。

　　（四）增進協同配合，形成監管合力。各地醫保部門、衛生健康行政部門要加強溝通協調，共同督促指導定點醫療機構加強自查整改；發現涉及其他領域的違法違規問題線索，要及時主動通報移交公安、市場監管等相關部門，積極探索建立一案多查、一案多處的工作機制，形成監管合力。對于違法違規行為性質惡劣、情節嚴重的公立醫療機構，可將相關問題線索移交同級紀檢監察機關，按規定追究醫療機構領導班子及有關責任人的責任。

　　廣東省醫療保障局

廣東省衛生健康委員會

　　2020年6月28日