局機關各科室、各分局、各縣（市）醫保局、市社保局：

　　根據國務院、省人民政府和清遠市人民政府關于推廣隨機抽查規范事中事后監管的文件精神和《清遠市2019年度“雙隨機、一公開”監管工作要點》要求，我局制定了《清遠市醫療保障局“雙隨機、一公開”抽查工作實施細則(試行）》，現予印發，請認真貫徹執行。

　　清遠市醫療保障局

　　2020年3月30日

　　清遠市醫療保障局“雙隨機、一公開”抽查工作細則（試行）

　　第一章  總則 

　　第一條  為全面推行“雙隨機、一公開”抽查工作，完善醫保基金監管方式，加大對醫療保障違法違規行為的打擊力度，根據《中華人民共和國社會保險法》《廣東省社會保險基金監督條例》《國務院辦公廳關于推廣隨機抽查規范事中事后監管的通知》《清遠市人民政府辦公室關于在市場監管領域全面推行部門聯合“雙隨機、一公開”監管的實施意見》等有關法律及規定，結合工作實際，制定本細則。

　　第二條  本細則所稱“雙隨機、一公開”抽查，是指清遠市醫療保障局依據法律、法規及有關醫保政策文件實施行政檢查時，采取隨機抽取監管對象、隨機選派執法人員并及時公開抽查結果的抽查活動。

　　第三條  清遠市醫療保障局依法對定點醫療機構及零售藥店（以下統稱監管對象）涉及醫保待遇、醫保基金支出、藥品招標采購、基本醫療服務項目等事項實施行政檢查時，適用本細則。

　　第四條  “雙隨機、一公開”抽查工作應當堅持依法實施、規范透明、注重實效的原則，確保抽查工作依法有序開展。

　　第五條  基金監管科（簡稱監管科）負責牽頭本市醫療保障領域“雙隨機、一公開”抽查工作，統籌協調雙隨機抽查工作的制度機制建設和年度抽查工作計劃的制定，組織實施“雙隨機、一公開”抽查。

　　各相關科室按照職責要求配合開展“雙隨機、一公開”有關工作。

　　第二章  抽查管理

　　第六條  監管科應當制定年度抽查工作計劃，并報局分管領導批準印發，年度抽查工作計劃按照有關規定錄入市監管服務信息化平臺。未列入年度抽查工作計劃的，不得擅自對外開展“雙隨機、一公開”檢查。

　　年度抽查工作計劃應向社會公開，包括抽查計劃名稱、抽查類型、抽查事項、抽查對象范圍、計劃開展時間等內容。

　　第七條  隨機抽查事項清單由監管科負責制定，實行動態管理，并按照有關規定錄入市監管服務信息化平臺。

　　第八條  隨機抽查事項清單要明確抽查依據、抽查主體、抽查對象、抽查內容、抽查比例和頻次、抽查方式等內容。

　　第九條  完善隨機抽查監管對象和執法人員名錄庫。根據法律法規和部門職責，將具有執法資格并從事相關監管和執法的工作人員納入執法人員名錄庫，在錄入執法人員基本信息的基礎上，可根據實際按照執法資質、業務專長等進行分類標注。對隨機抽查監管對象和執法人員名錄庫實施動態管理。

　　第三章  抽查實施

　　第十條  隨機抽查分為不定向抽查和定向抽查。

　　不定向抽查是指對抽取對象不設定條件，采取隨機抽取方式，確定被檢查對象，并對其實施的監督檢查。

　　定向抽查是指根據本級人民政府和上級部門檢查的要求、社會關注的熱點難點、大數據分析的風險點等情況，隨機抽取檢查對象，對其實施的監督檢查。

　　第十一條  結合隨機抽查事項清單規定，原則上應當每年開展隨機抽查2次。

　　根據我市監管實際情況，合理確定隨機抽查的比例和頻次，既保證必要的抽查覆蓋面和工作力度，又防止檢查過多和執法擾民。對投訴舉報多或者有嚴重違法違規記錄的重點區域、重點領域的監管對象，可以適當增加抽查比例和頻次。

　　第十二條  在具體實施抽查前，應將抽查方案向社會公開。抽查監管對象名單，應當按照抽查比例等條件從監管對象名錄庫中隨機抽取，并從本級執法人員名錄庫中隨機匹配執法人員。

　　隨機抽取的執法人員無法獨立完成抽查事項的，由執法人員所在部門選派專業人員協助指導完成抽查工作。

　　被隨機選派的執法人員與被監管對象有利害關系的，應當予以回避并重新指派執法人員。

　　第十三條  清遠市醫療保障局可根據實際情況邀請律師顧問、人大代表、政協委員、新聞媒體等現場參與和監督執法。

　　第十四條  在實施檢查時，應當依據法律法規的規定行使職權，嚴格依照抽查事項清單進行，執法檢查人員不得少于2人。

　　第十五條  開展抽查時，可以依法采取書面檢查、實地核查等手段。

　　第十六條  執法人員對監管對象檢查結束后，應當及時填寫監督檢查記錄表，由監管對象現場陪同人員簽字或者蓋章確認；無法取得簽字或者蓋章的，應當注明原因。

　　執法人員應結合實際情況中可能存在的執法風險，采取拍照、錄像等方式記錄現場檢查情況，實現監管數據可保留，監管痕跡可查詢，最大限度提高監管執法效率、降低執法風險、增強執法公正性。

　　第四章  抽查結果處理

　　第十七條  “雙隨機、一公開”檢查結果應當按照有關規定向社會進行公示，并錄入市監管服務信息化平臺。

　　第十八條  執法人員在“雙隨機、一公開”抽查中有下列情形之一的，應當按照有關規定追究責任：

　　（一）未按要求進行抽查檢查,造成不良后果的；

　　（二）未依法及時公示抽查檢查結果，造成不良后果的；

　　（三）不執行或者拖延執行抽查任務的。

　　第五章  附則

　　第十九條  清遠市醫療保障局在遵守本細則的基礎上，可以結合抽查事項的特殊要求，制定具體實施方案。

　　第二十條  根據隨機抽查事項清單的變動情況和醫保監管工作需要，可以對本細則進行修訂。

　　第二十一條  國家、省另有規定的，從其規定。

　　第二十二條  本細則由市醫療保障局基金監管科負責解釋。

　　第二十三條  本細則自印發之日起實施。

　　附件：

       1.清遠市醫療保障局隨機抽查事項清單

       2.清遠市醫療保障局抽查檢查記錄表