局機(jī)關(guān)各科室、各分局、各縣（市）醫(yī)保局、市社保局：
根據(jù)國務(wù)院、省人民政府和清遠(yuǎn)市人民政府關(guān)于推廣隨機(jī)抽查規(guī)范事中事后監(jiān)管的文件精神和《清遠(yuǎn)市2019年度“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管工作要點(diǎn)》要求，我局制定了《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局“雙隨機(jī)、一公開”抽查工作實(shí)施細(xì)則(試行）》，現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局
2020年3月30日
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局“雙隨機(jī)、一公開”抽查工作細(xì)則（試行）
第一章 總則
第一條 為全面推行“雙隨機(jī)、一公開”抽查工作，完善醫(yī)保基金監(jiān)管方式，加大對醫(yī)療保障違法違規(guī)行為的打擊力度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《廣東省社會保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推廣隨機(jī)抽查規(guī)范事中事后監(jiān)管的通知》《清遠(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于在市場監(jiān)管領(lǐng)域全面推行部門聯(lián)合“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管的實(shí)施意見》等有關(guān)法律及規(guī)定，結(jié)合工作實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條 本細(xì)則所稱“雙隨機(jī)、一公開”抽查，是指清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局依據(jù)法律、法規(guī)及有關(guān)醫(yī)保政策文件實(shí)施行政檢查時(shí)，采取隨機(jī)抽取監(jiān)管對象、隨機(jī)選派執(zhí)法人員并及時(shí)公開抽查結(jié)果的抽查活動(dòng)。
第三條 清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局依法對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店（以下統(tǒng)稱監(jiān)管對象）涉及醫(yī)保待遇、醫(yī)保基金支出、藥品招標(biāo)采購、基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等事項(xiàng)實(shí)施行政檢查時(shí)，適用本細(xì)則。
第四條 “雙隨機(jī)、一公開”抽查工作應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持依法實(shí)施、規(guī)范透明、注重實(shí)效的原則，確保抽查工作依法有序開展。
第五條 基金監(jiān)管科（簡稱監(jiān)管科）負(fù)責(zé)牽頭本市醫(yī)療保障領(lǐng)域“雙隨機(jī)、一公開”抽查工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)雙隨機(jī)抽查工作的制度機(jī)制建設(shè)和年度抽查工作計(jì)劃的制定，組織實(shí)施“雙隨機(jī)、一公開”抽查。
各相關(guān)科室按照職責(zé)要求配合開展“雙隨機(jī)、一公開”有關(guān)工作。
第二章 抽查管理
第六條 監(jiān)管科應(yīng)當(dāng)制定年度抽查工作計(jì)劃，并報(bào)局分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)印發(fā)，年度抽查工作計(jì)劃按照有關(guān)規(guī)定錄入市監(jiān)管服務(wù)信息化平臺。未列入年度抽查工作計(jì)劃的，不得擅自對外開展“雙隨機(jī)、一公開”檢查。
年度抽查工作計(jì)劃應(yīng)向社會公開，包括抽查計(jì)劃名稱、抽查類型、抽查事項(xiàng)、抽查對象范圍、計(jì)劃開展時(shí)間等內(nèi)容。
第七條 隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單由監(jiān)管科負(fù)責(zé)制定，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，并按照有關(guān)規(guī)定錄入市監(jiān)管服務(wù)信息化平臺。
第八條 隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單要明確抽查依據(jù)、抽查主體、抽查對象、抽查內(nèi)容、抽查比例和頻次、抽查方式等內(nèi)容。
第九條 完善隨機(jī)抽查監(jiān)管對象和執(zhí)法人員名錄庫。根據(jù)法律法規(guī)和部門職責(zé)，將具有執(zhí)法資格并從事相關(guān)監(jiān)管和執(zhí)法的工作人員納入執(zhí)法人員名錄庫，在錄入執(zhí)法人員基本信息的基礎(chǔ)上，可根據(jù)實(shí)際按照執(zhí)法資質(zhì)、業(yè)務(wù)專長等進(jìn)行分類標(biāo)注。對隨機(jī)抽查監(jiān)管對象和執(zhí)法人員名錄庫實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。
第三章 抽查實(shí)施
第十條 隨機(jī)抽查分為不定向抽查和定向抽查。
不定向抽查是指對抽取對象不設(shè)定條件，采取隨機(jī)抽取方式，確定被檢查對象，并對其實(shí)施的監(jiān)督檢查。
定向抽查是指根據(jù)本級人民政府和上級部門檢查的要求、社會關(guān)注的熱點(diǎn)難點(diǎn)、大數(shù)據(jù)分析的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)等情況，隨機(jī)抽取檢查對象，對其實(shí)施的監(jiān)督檢查。
第十一條 結(jié)合隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單規(guī)定，原則上應(yīng)當(dāng)每年開展隨機(jī)抽查2次。
根據(jù)我市監(jiān)管實(shí)際情況，合理確定隨機(jī)抽查的比例和頻次，既保證必要的抽查覆蓋面和工作力度，又防止檢查過多和執(zhí)法擾民。對投訴舉報(bào)多或者有嚴(yán)重違法違規(guī)記錄的重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)領(lǐng)域的監(jiān)管對象，可以適當(dāng)增加抽查比例和頻次。
第十二條 在具體實(shí)施抽查前，應(yīng)將抽查方案向社會公開。抽查監(jiān)管對象名單，應(yīng)當(dāng)按照抽查比例等條件從監(jiān)管對象名錄庫中隨機(jī)抽取，并從本級執(zhí)法人員名錄庫中隨機(jī)匹配執(zhí)法人員。
隨機(jī)抽取的執(zhí)法人員無法獨(dú)立完成抽查事項(xiàng)的，由執(zhí)法人員所在部門選派專業(yè)人員協(xié)助指導(dǎo)完成抽查工作。
被隨機(jī)選派的執(zhí)法人員與被監(jiān)管對象有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)予以回避并重新指派執(zhí)法人員。
第十三條 清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局可根據(jù)實(shí)際情況邀請律師顧問、人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體等現(xiàn)場參與和監(jiān)督執(zhí)法。
第十四條 在實(shí)施檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定行使職權(quán)，嚴(yán)格依照抽查事項(xiàng)清單進(jìn)行，執(zhí)法檢查人員不得少于2人。
第十五條 開展抽查時(shí)，可以依法采取書面檢查、實(shí)地核查等手段。
第十六條 執(zhí)法人員對監(jiān)管對象檢查結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)填寫監(jiān)督檢查記錄表，由監(jiān)管對象現(xiàn)場陪同人員簽字或者蓋章確認(rèn)；無法取得簽字或者蓋章的，應(yīng)當(dāng)注明原因。
執(zhí)法人員應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況中可能存在的執(zhí)法風(fēng)險(xiǎn)，采取拍照、錄像等方式記錄現(xiàn)場檢查情況，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管數(shù)據(jù)可保留，監(jiān)管痕跡可查詢，最大限度提高監(jiān)管執(zhí)法效率、降低執(zhí)法風(fēng)險(xiǎn)、增強(qiáng)執(zhí)法公正性。
第四章 抽查結(jié)果處理
第十七條 “雙隨機(jī)、一公開”檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定向社會進(jìn)行公示，并錄入市監(jiān)管服務(wù)信息化平臺。
第十八條 執(zhí)法人員在“雙隨機(jī)、一公開”抽查中有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任：
（一）未按要求進(jìn)行抽查檢查,造成不良后果的；
（二）未依法及時(shí)公示抽查檢查結(jié)果，造成不良后果的；
（三）不執(zhí)行或者拖延執(zhí)行抽查任務(wù)的。
第五章 附則
第十九條 清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局在遵守本細(xì)則的基礎(chǔ)上，可以結(jié)合抽查事項(xiàng)的特殊要求，制定具體實(shí)施方案。
第二十條 根據(jù)隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單的變動(dòng)情況和醫(yī)保監(jiān)管工作需要，可以對本細(xì)則進(jìn)行修訂。
第二十一條 國家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第二十二條 本細(xì)則由市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科負(fù)責(zé)解釋。
第二十三條 本細(xì)則自印發(fā)之日起實(shí)施。
附件：
1.清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單
2.清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局抽查檢查記錄表
