清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局堅持走中國特色醫(yī)療保障法治道路，堅持依法參保、依法施保、依法治保，建設(shè)高素質(zhì)醫(yī)療保障法治工作隊伍，更好發(fā)揮法治對醫(yī)療保障固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長遠(yuǎn)的保障作用，不斷增加人民群眾對醫(yī)保的獲得感、幸福感、安全感。現(xiàn)將2019年度法治政府建設(shè)工作情況匯報如下。
一、積極協(xié)調(diào)稅務(wù)開展擴(kuò)面征繳工作，確保群眾依法參保
根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施辦法》(清府辦〔2010〕76號)、《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施辦法》(清府辦〔2014〕4號)，2019年繼續(xù)全面實施全民醫(yī)保政策，建立基本醫(yī)療保險、大病保險及補充醫(yī)療保險等多層次保險框架并調(diào)整了醫(yī)療保險相關(guān)政策待遇。2019年職工醫(yī)保參保人數(shù)66.28萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)337.46萬人，生育保險參保人數(shù) 43.98萬人。
二、依法實施醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)
依法實施醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)是實現(xiàn)社會保障良好治理的根本保證。2019年職工醫(yī)保當(dāng)年基金收入187854 萬元，支出173184萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險當(dāng)年收入232469萬元，支出267253萬元；生育保險基金收入17037.89萬元，辦理生育待遇22958人。其中根據(jù)省市政策2016-2018年生育津貼增發(fā)一個月為346 人，共支付基金831萬元。
三、依法開展醫(yī)保管理工作
（一）建立健全內(nèi)控制度。醫(yī)療保障局是機(jī)構(gòu)改革新成立部門，2019年編制《醫(yī)療保障政策文件匯編（第一冊）》、《醫(yī)療救助文件匯編》，制定了清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局公文運轉(zhuǎn)辦法（試行）、清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局定事定責(zé)限期辦理工作制度（試行）、清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局會議制度（試行）、清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局三重一大制度（試行）、清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局請假休假制度（試行）、清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局信訪工作制度（試行）、清遠(yuǎn)市醫(yī)保系統(tǒng)信訪保障工作實施方案及應(yīng)急預(yù)案、清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局財務(wù)管理規(guī)定（試行）、清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局差旅費管理規(guī)定（試行）等系列制度，完善了涉及業(yè)務(wù)、財務(wù)、計算機(jī)系統(tǒng)管理等各個方面的內(nèi)部制度。同時狠抓業(yè)務(wù)經(jīng)辦控制，制定了各業(yè)務(wù)崗位職責(zé)清單，有效防控工作風(fēng)險，落實依法行政和全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任，提高內(nèi)控機(jī)制建設(shè)質(zhì)量，發(fā)揮內(nèi)控機(jī)制在規(guī)范醫(yī)保行政行為和防控醫(yī)保執(zhí)法風(fēng)險方面的作用。
（二）全面開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動。2019年審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時刷卡結(jié)算醫(yī)療費用明細(xì)共55.83萬余條，違規(guī)扣款醫(yī)療費用62.48萬元；約談限期整改定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)23家，對中心報銷高額費用及疑問案例進(jìn)行異地核查391例，核查非正常疾病案例2883起，其中核實陽性案件拒付醫(yī)保基金53起，核查醫(yī)療享受待遇27842人次。
（三）強化醫(yī)保稽核及定點單位巡查工作。2019年，網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控核查藥店559家，約談限期整改定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)23家。
（四）醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作。根據(jù)清遠(yuǎn)市人力資源和社會保障局《關(guān)于取消基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查的通知》（清人社〔2015〕281號）和《關(guān)于貫徹落實基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》（清人社〔2017〕207號）要求，清遠(yuǎn)市定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理自2016年1月起，移交社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理。我市對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行動態(tài)化管理，參照省醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，結(jié)合我市的實際，修訂和完善服務(wù)協(xié)議，細(xì)化與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂或解除協(xié)議的標(biāo)準(zhǔn)，建立完善退出機(jī)制，嚴(yán)格按照規(guī)程做好新增定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂和日常管理工作，在申請條件、評估方法和協(xié)議管理等方面，按屬地管理原則，切實加強對統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理工作，共同為我市參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保險服務(wù)。目前全市已簽訂醫(yī)保定點協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)186家、零售藥店1228家。
四、建設(shè)高素質(zhì)醫(yī)療保障法治工作隊伍
要求全體干部學(xué)法、知法、懂法，掌握憲法和社會保險法、醫(yī)療保險法律法規(guī)的各項規(guī)定，做法治國家、法治社會的懂法者，對法律法規(guī)要有敬畏之心，營造尊法之風(fēng)，增強守法之責(zé)。堅持依法行政，在法治軌道上開展醫(yī)療保障工作，今年我局新成立，干部考取執(zhí)法證有8人，全局持證率為39%，明年繼續(xù)加大力度組織未考取執(zhí)法證的干部學(xué)習(xí)考證。
回顧一年的工作，清遠(yuǎn)醫(yī)保雖在法治政府建設(shè)工作上取得一定成績，但在實際工作中仍有不足。下階段，清遠(yuǎn)醫(yī)保將繼續(xù)貫徹黨的十九大精神，全面落實依法行政工作各項要求，推進(jìn)新時代醫(yī)保改革發(fā)展，為全市百姓帶來更多高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局
2019年12月12日
