醫療保障是事關人民群眾健康福祉的重大民生工程。自黨史學習教育開展以來，市醫保局堅持以人民為中心的發展思想，緊緊圍繞“服務發展、保障民生”的中心目標，深化醫療保障制度改革，推動醫保支付方式改革、擴大藥品集團采購、提升醫療保障治理能力與創造高品質生活有機結合，以黨史滋養初心，以實干增進民生福祉，精心織就了一張醫療保障健康守護網，不斷滿足人民對美好生活的新期盼。

　　一、以完善公平適度的待遇保障機制為抓手，切實提高醫保基金使用效率

　　公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求和必行路徑，是提升群眾“幸福指數”的根本所在。一是實施基本醫療保險市級統籌。在全市范圍內統一參保繳費政策、統一醫保待遇標準、統一經辦流程，不斷提高基金共濟能力和保障能力。目前，我市城鎮職工及城鄉居民醫療保險參保人統籌區住院及普通門診醫療費用待遇享受在我省處中上水平。在職職工統籌區住院醫療費用報銷比例為87%至95%，退休職工為90%至95%，異地就醫報銷比例降低20%。城鄉居民參保人統籌區住院醫療費用報銷比例為：一級醫院90%，二級醫院75%，三級醫院60%，異地就醫報銷比例對應等級醫院降低10%。城鎮職工和城鄉居民醫療保險普通門診報銷比例為55%。二是優化經辦流程，全市基本醫療保障從制度全覆蓋走向人群全覆蓋。通過組建醫療保障服務精干力量，壓實工作責任，加大宣傳力度，全程跟蹤服務，以責促行、以責問效，實現了市民從“要我保”到“我要保”的參保意識轉變。截至目前為止全市城鄉居民醫保參保人數到達407萬人，參保率達到98 %以上，基本實現了人人享有基本醫療保險的目標。三是加強醫療保障信息平臺建設。根據國家醫保局醫保信息化建設的頂層設計和省政府的“數字廣東”總體規劃，按照“統一、高效、兼容、便捷、安全”的信息化建設總體要求，我市于2021年3月18日上線國家醫療保障信息平臺。目前，我市已完成本地所有三級、二級、一級定點醫療機構以及本地零售藥店接入改造工作。本地參保人可使用電子憑證在我市定點醫療機構就醫登記、醫保統籌記賬、醫保個人賬戶支付、院內自助機繳費以及零售藥店購藥醫保個人賬戶支付等，基本完成政務服務“一張網”建設，實體大廳、醫保信息平臺、自助終端、移動終端、線上統籌支付等多種形式相結合、相銜接的公共服務平臺。四是優化“互聯網+醫保”服務。市醫保局印發《關于全面開展醫保電子憑證激活和應用推廣工作的通知》（清醫保待〔2021〕40 號），大力推廣醫保電子憑證激活和應用推廣工作，讓群眾就醫登記和結算費用更加便捷。截至7月26日，全市醫藥機構實現醫保電子憑證掃碼支付全覆蓋，本地參保人醫保電子憑證激活121萬余人，激活占比30%以上。五是加速推進“一站式”結算服務。2021年7月25日起，我市全面實現省內異地就醫普通門診、門診特定病種醫療費用聯網直接結算。我市參保人在省內異地門診就醫以及外地參保人在我市定點醫療機構門診就醫均可實現直接聯網記賬結算，讓群眾異地就醫更便捷。六是為進一步減輕用人單位和退休人員負擔，減少辦事環節，從2020年7月起，我市城鎮職工基本醫療保險退休人員不再繳納基本醫療保險和補充（大病）醫療保險費，按照規定享受城鎮職工醫療保險相關待遇，預計2021年度可為參保單位減負約1034萬元，為退休人員個人減負約3642元。

　　二、以推進醫藥服務供給側結構性改革為落腳點，讓人民群眾獲得更優質實惠的醫藥服務

　　醫藥服務供給關系人民健康和醫療保障功能的實現。今年以來，我市充分發揮藥品集團采購在深化醫藥服務供給側結構性改革中的引領作用，推進藥品采購、信用管理等機制建立，加強政策和管理協調，保障群眾有更多的獲得感。一是建立全國首個藥品集團采購“銀行擔保機制”。針對醫院藥品采購過程中存在的藥款不能及時支付的問題，市醫保局在我市藥品采購主平臺廣州公共資源交易中心藥品集團采購平臺（以下簡稱廣州GPO平臺），主動引入“銀行擔保機制”，搭建了全國首個藥品采購融資擔保支付體系，通過第三方銀行融資代付的方式保證藥款及時支付。此外，增撥一個月的周轉金，用于保障藥品采購，醫療機構在擔保銀行開立賬戶，存放醫療保險預付周轉金，保證了醫療機構按時支付藥款，保障了配送企業的合法權益，推動藥品集團采購良性發展，形成了藥品集團采購中的“清遠模式”。據統計，自上線以來，25家銀行、160家清遠市醫療機構通過廣州GPO平臺建立融資擔保支付體系，銀行提供的擔保額度為市藥品流通市場注入了約18.5億流動資金，到今年7月止，銀行共為有關醫療機構放貸約4000萬元，確保醫療機構能及時支付藥款，助力優化了良好營商環境。二是構建“信用管理體系”新機制，為藥品供應保駕護航。我市藥品集團采購實施以來，配送企業多數能遵守配送服務協議，保障藥品供應配送，但仍存在極少數配送企業不履約，導致藥品供應不穩定、配送不及時等問題。我局積極探索，構建了以“信用管理體系”建設為基礎的新型管理機制，引導配送企業主動作出違約懲戒承諾，進一步規范和約束藥品配送企業的履約行為。三是實現短缺藥的平價穩定供應。通過定期組織短缺藥品報價并把信息公開掛網，供各醫療機構自主選擇采購。同時，要求藥品配送企業簽訂協議，在清遠市范圍內為醫療機構提供無差別配送服務。目前配送企業已對第一、二批共274個品種的短缺藥進行報價，基本包含了我市醫療機構所需品種；兩批短缺藥報價均不高于參考價格，其中44個品種明顯低于參考價，如注射用尿激酶（10萬單位）參考價為2890元，此次報價1950元，降幅達32%，降價效果顯著。通過實施藥品集團采購和參與國家、省組織的集中采購，醫療機構藥款及時支付率大幅提高，藥品配送企業配送速度明顯加快，多種藥品均有不同程度降價。2020年清遠市定點醫療機構采購藥品總金額約16億元，藥品平均降價12.29%，直接為廣大患者節省藥費支出約2億元，有效扭轉藥價虛高的局面，切實減輕了人民群眾就醫負擔。

　　三、以建立嚴密有力的基金監管機制為重點，讓人民群眾的“救命錢”更安全

　　醫保基金是醫保制度可持續運行的生命錢，關系到每一位參保人的切身利益，不容任何人侵犯。市醫保局將維護醫保基金安全作為首要任務，多措并舉，不斷強化對醫保基金監管工作。一是加大宣傳力度。定期組織開展形式多樣的宣傳教育活動，進一步強化定點醫療機構和參保人的法律意識，推動全社會共同支持和參與醫保基金監管工作。二是創新基金監管方式。運用信息化手段強化基金監管工作，建立“大數據+智能監控”助推服務和監管雙向融合機制，在全市183家醫療機構全面運用醫保智能審核系統，涵蓋事前事中實時監控、智慧醫療智能審核、生物識別查房、藥品進銷存管理、群眾滿意度評價，實現24小時非現場智能監管。三是構建打擊欺詐騙保行為高壓態勢。依托監管大數據區分風險等級，實行普遍性日查夜查與針對性差異化監管，先后開展了精神病收治亂象、高值耗材和大型儀器設備使用理療行為亂象、專項治理回頭看、“三假”（假病人、假病情、假票據）專項治理等專項整治行動，全市各級醫療保障部門共檢查定點醫藥機構4516家次，處理違法違規定點醫藥機構565家次，追回基金金額共3709.37萬元。特別是今年3月12日，在省局、市委、市政府的統一指揮和周密部署下，市醫保局聯合市公安局查處了清遠清城廣大綜合醫院、清遠崇愛中醫院兩家涉嫌騙保的定點醫療機構，對兩家醫療機構涉案的38名犯罪嫌疑人移送檢察院審查起訴，打擊力度之大，屬全國罕見。同時，聯合市法院、市檢察院、市公安局敦促違規違法醫療機構及時投案自首。通過查處大案要案，以按說法，公開曝光，對欺詐騙保行為形成了有效震懾，醫療機構自查自糾的主動性大大增強。至今為止，全市定點醫療機構自查自糾計劃退回違規使用的醫保基金共3005.8萬元，已退回到帳2371.76萬元，今年3月至7月，民營醫療機構減少醫療保險基金支出6800余萬元。通過以零容忍的態勢持續打擊欺詐騙保，更好地維護醫保基金安全，切實當好人民群眾健康壓艙石，得到了省醫保局的肯定和表揚。